La Comunicación en la Entrevista Terapéutica

Entrevista terapéutica: Tipo de interacción que se produce a través de la comunicación que se establece entre un paciente y un terapeuta.

Ruesch: La comunicación capaz de producir un efecto terapéutico, no difiere básicamente de la que se produce en la vida cotidiana. Se caracteriza por la motivación que mueve al entrevistador: influir sobre su interlocutor con objeto de ayudarle a resolver sus dificultades, de índole psicológica, sin abusar del propio poder ni obtener más ventajas personales que las debidas a los honorarios.

3 formas prototípicas de comunicación terapéutica según Havens:
  1. Originada en la práctica psiquiátrica clásica (adoptada después por los entrevistadores de orientación conductual): Se caracteriza por la búsqueda de la objetividad. Introduce objetos de registro o una simple mesa de despacho, que alude a su cualificación como experto ("Yo experto te pregunto a ti paciente…").
  2. Propuesta por el psicoanálisis: Todo el contexto tiende a favorecer la libre asociación: El paciente se tumba en un diván y el terapeuta se sitúa a su espalda. El analista tiende a emplear la 1ª persona del plural para referirse a lo que el paciente v relata, lo que refuerza la alianza terapéutica ("Diga todo lo que le venga a la mente").
  3. Representada pro la orientación fenomenológica y existencial: La comunicación se apoya en recursos retóricos que facilitan la empatía. Predominio de la 3ª persona del singular con función impersonal ("Es terrible", "Eso es gozoso ¿no?"). La distancia psicológica que se pretende establecer entre los comunicantes es mínima.
La comunicación terapéutica puede ser considerada, tanto un instrumento de la interacción como una de sus consecuencias, pues se basa en el fenómeno de comunicación e interacción (Danziger): Dos personas pueden hablar entre sí sin que ninguna transmita una información relevante sobre la realidad que les circunda, pero no es posible que hablen sin que estén afirmando algo sobre la clase de relación que mantienen en ésta situación.

UNA TEORÍA CLÍNICA DE LA COMUNICACIÓN HUMANA

Los fenómenos interactivos y comunicativos en el contexto clínico, han sido estudiados por el grupo de Palo Alto (Jakson, Haley y Weakland, agrupados alrededor de Bateson).

Realizaron un estudio sistemático de la comunicación humana, a partir de algunos principios elementales de la cibernética y de la Teoría General de Sistemas.

Basándose en un análisis de los esquizofrénicos y, abordando la comunicación como forma más que como contenido, Watzlawick, Beavin y Jakson, establecieron los axiomas básicos de la comunicación:
  1. No es posible no comunicarse.
  2. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional.
  3. La naturaleza de la relación depende de las secuencias de puntuación de las comunicaciones establecidas entre los participantes.
  4. Los seres humanos se comunican tanto digital como analógicamente.
  5. Todos los intercambios comunicativos son simétricos o complementarios, según estén basados en la igualdad o la diferencia.
Los conceptos digital y analógico provienen de la Cibernética en donde se refieren a 2 tipos de computadoras:
  • Digitales: Trabajan con dígitos, utilizando el principio de "todo o nada". La correspondencia entre la información y su expresión digital es arbitraria.
  • Analógicas: Manejan cantidades discretas, siempre positivas. Los caracteres que procesan guardan cierta relación con la naturaleza de los datos.
En el lenguaje natural , la relación entre expresión y contenido es arbitraria, por eso, se denomina digital. En cambio, en la comunicación no verbal hay algo similar a lo que se trata de comunicar, por lo que se denomina analógica.

El grupo de Palo Alto demostró que:
  • Los aspectos de contenido de una comunicación (información relativa al mundo), se transmiten de forma digital, mientras que, los aspectos relacionales de la comunicación (información que concierne al tipo de relación que mantienen dos interlocutores), se transmiten de forma analógica.
  • Los niveles analógicos de una comunicación, carecen de una estructura lógica capaz de explicitar relaciones del tipo "si…luego", "o…o", "no", y las relaciones temporales de presente, pasado y futuro.
Dos consecuencias:

a) Existe una gran dificultad para traducir un mensaje analógico a un código digital y viceversa. Una traducción supone siempre una pérdida de información importante.

b) En el contexto interactivo, los niveles analógicos y digitales, mantienen entre sí, una relación que se llama puntuación.

- La puntuación es congruente, cuando las informaciones que transmiten ambos niveles no entre en conflicto (decir "si" subiendo y bajando la cabeza).

- La puntuación es incongruente, cuando la información transmitida en un nivel entra en conflicto con la transmitida en el otro (Decir "estoy muy enfadado" acompañado de una sonrisa). Se denomina descalificación.

Cuando 2 personas entran en contacto, van definiendo progresivamente su relación, a través del tipo de conducta comunicativa que se establece entre ambos: Cada mensaje intercambiado es, o un refuerzo del tipo de relación que se ha establecido, o una propuesta par modificarla.

El acuerdo sobre la relación nunca se establece de manera definitiva, sino que se desarrolla paulatinamente, de acuerdo con las preguntas que realizan los interlocutores, con la forma en que reaccionan ante ellas, y con las variaciones del medio ambiente que influyen sobre su conducta.

La comunicación que se establece entre dos personas incluye los siguientes canales:
  • El contexto en que tiene lugar.
  • Los mensajes verbales.
  • Las pautas paralingüísticas.
  • Los movimientos del cuerpo.
Así, la relación que se establece, se define, tanto por la cualidad de la información que se transmite a través de los canales citados, como por la presencia o ausencia de información procedente de ellos.

Si las puntuaciones que se establecen entre los niveles analógico y digital fueran siempre congruentes, las relaciones entre las personas serían claras y simples.

Es preciso conocer las relaciones que se establecen entre los niveles analógicos y digitales de la comunicación en la situación terapéutica.

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA

Los estudios más frecuentes son los que abordan, de manera aislada, algunas de las variables intervinientes en los procesos de comunicación terapéutica.

Se agrupan:

Según su método: clínicos y experimentales.

Según su contenido: relativos a la comunicación verbal o no verbal.

1. Investigaciones clínicas: Grabación (cintas o vídeos), de entrevistas reales, que después son analizadas.

Pertenecen a ésta clase dos de los estudios más clásicos:

- El análisis de pautas lingüísticas y paralingüísticas de los 5 primeros minutos de una entrevista psiquiátrica (Pittenger).

- El análisis de la estructura pragmática de una entrevista terapéutica completa (Labov y Fanshel).

Así como:

- Trabajos sobre los efectos diferenciales que ejercen 2 o más técnicas de intervención verbal sobre un mismo paciente, cuando el terapeuta se adscribe a una orientación teórica específica.

- Investigaciones sobre el efecto de la conducta no verbal del terapeuta en la conducta verbal del paciente.

Características de éstas investigaciones:

- Nivel alto de fidelidad en el registro.

- Escaso valor predictivo (muchos resultados varían con el cambio de cliente, de entrevistador o de orientación teórica).

- Variables extrañas.

- Utiles para aprender a manejar situaciones de interacción terapéutica similares.

2. Investigaciones experimentales: Siguen la pauta de la psicología experimental y han abordado el análisis de variables, tanto analógicas como digitales.

Características:

- Gran control.

- Escaso valor ecológico.

Ambas clases de investigación son necesarias.

COMUNICACIÓN NO VERBAL

Knapp define la comunicación no verbal: clase de eventos comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita.

Dos dimensiones:
  1. El tipo o cualidad de la información que transmiten.
  2. La cantidad de información que pueden cursar (según Birdwhistell, la comunicación no verbal constituye el 65% del total de la información transmitida en una conversación cotidiana).
3 categorías:
  1. Kinésica: Todo tipo de movimientos corporales (gestos, expresiones faciales, contacto ocular y posturas). También se incluyen en ésta categoría aspectos más estables (aspecto físico, altura, peso o aspecto general), por crear expectativas sobre la clase de persona que es el interlocutor.
  2. Paralingüística: Conductas relacionadas con los aspectos vocales no lingüísticos de un mensaje (calidad de la voz, vocalizaciones, silencios, fluidez de la pronunciación o errores en el habla).
  3. Proxémica: Conductas ligadas al uso del espacio personal y social (distancia interpersonal, manera de sentarse, forma de disponer una habitación).
Según Knapp, las relaciones entre la conducta no verbal y la verbal son 6:
  • Repetición: El mensaje verbal y no verbal transmiten idéntica información (movimiento de la cabeza de arriba abajo acompañado de la palabra "sí").
  • Contradicción: El mensaje no verbal se opone al no verbal. La mayoría de los comunicantes tienden a tomar como válido el no verbal (palabras de bienvenida acompañadas de un gesto adusto).
  • Sustitución: Una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje lingüístico (sonreír para indicar conformidad).
  • Complementación: Una conducta no verbal complementa una conducta cuando la modifica, termina o elabora de algún modo (dice que ha abandonado un proyecto y se encoge de hombros).
  • Acentuación: Utilizar mensajes o verbales para enfatizar los mensajes verbales. Las emociones que acompañan a las palabras se expresan a través de la cara, mientras que su intensidad se expresa a través del resto del cuerpo.
  • Regulación: La conducta no verbal contribuye a la regulación del flujo de la conversación (el turno de intervención suele expresarse mediante un movimiento de cejas y barbilla).
Cormier y Cormier: La conducta verbal de un paciente, forma parte de la expresión de sí mismo. Cobra especial interés cuando el paciente no tiene conciencia de su conducta no verbal. La conducta no verbal es más espontánea, más difícil de controlar conscientemente. Puede facilitar al terapeuta la identificación de un conflicto.

Diversos autores piensan que, un elevado número de descalificaciones, constituyen un claro indicio de conflicto o falta de integración de la personalidad.

Passons (1975): Posibles reacciones, explícitas o implícitas, del terapeuta ante la conducta no verbal del paciente:

1. Averiguar la validez o congruencia entre la conducta verbal y no verbal del paciente.

2. Registrar y responder a las descalificaciones o incongruencias que se establezcan, de 3 maneras distintas:

a) Mediante registro encubierto que no se notifica al paciente.

b) Descripción verbal de la discrepancia observada, mediante una confrontación.

c) Preguntando directamente al paciente qué significa esa conducta.

3. Responder a, o anotar la conducta no verbal que acompaña a los silencios del paciente, de 3 maneras:

a) Registrar mentalmente la conducta no verbal.

b) Describir el silencio del cliente a partir de la conducta no verbal que lo acompaña.

c) Preguntar al paciente sobre el significado del silencio en cuestión.

4. Distraer o interrumpir al cliente, dirigiendo la atención y el tema de conversación hacia la conducta no verbal. Es útil cuando el cliente evita sistemáticamente ciertos temas. Sólo da buenos resultados cuando se refiere al "aquí - ahora" de la conducta no verbal (contraproducente cuando se interrumpe el flujo de la interacción, para examinar una conducta no verbal de un momento ya pasado).

5. Tener en cuenta los cambios que se producen en la conducta no verbal del paciente a lo largo de una entrevista (las modificaciones suelen indicar cambio de actitud), o serie de ellas (cuando la tónica general se inclina hacia la relajación y la asertividad, es un indicio de mejoría, bien de la relación terapéutica o de la problemática del paciente).

La manera concreta en que el terapeuta responderá a la conducta no verbal del paciente, está en función de factores como:
  • Tipo de cliente y problemática específica.
  • Calidad de la relación terapéutica.
  • Tema de debate o la forma en que anteriormente el terapeuta ha manejado la información procedente de los canales no verbales.
En la relación terapéutica, el entrevistador debe estar atento a los mensajes no verbales que él mismo envía a su paciente, porque de ellos va a depender el grado de colaboración que obtenga.

Las incongruencias en los mensajes del entrevistador, pueden producir en el cliente confusión, rechazo, o pérdida de confianza en la efectividad del tratamiento.

Cormier y Cormier, destacan las conductas no verbales del terapeuta que producen un efecto más pernicioso en la interacción terapéutica:
  • Contacto ocular infrecuente.
  • Posición del cuerpo en ángulo de 45º en relación con el cliente.
  • Mantener echado el cuerpo hacia atrás.
  • Cruzar las piernas en dirección opuesta al paciente.
  • Cruzar los brazos sobre el pecho.
Aunque resulta indiscutible la incidencia de la conducta no verbal, en aspectos centrales de la entrevista terapéutica (manifestación de la intimidad, regulación de la interacción y manejo del control social), con frecuencia, el significado de las conductas no verbales, ha sido generalizado y considerado de manera aislada. Esto constituye una importante fuente de errores en la práctica clínica.

Conviene tener en cuenta las siguientes restricciones:
  • El significado de un conducta no verbal varía de una persona a otra.
  • El significado de una conducta no verbal varía de una cultura a otra (diferencias importantes en lo concerniente al contacto ocular, físico y distancia interpersonal).
El control de la conducta no verbal, durante la entrevista terapéutica, necesita formación teórica, numerosos ejercicios de ensayo conductual y muchas horas de práctica profesional supervisada.

COMUNICACIÓN VERBAL

La comunicación verbal que se desarrolla durante una entrevista terapéutica, difiere de las pautas habituales en una conversación cotidiana, especialmente la conducta verbal del terapeuta: A mayor similitud existe menor experiencia del terapeuta.

Según Cormier y Cormier, el entrevistador novato, desconoce formas distintas de comunicación distintas a las de la conversación espontánea.

Es fundamental identificar las formas de comunicación verbal que resultan contraproducentes, durante una entrevista terapéutica, por inhibir al paciente respecto a la comunicación de sus propias dificultades:
  1. Cháchara: Deben evitarse temas de conversación intrascendentes (tiempo, política, deportes).
  2. Manifestaciones que impliquen juicios, acusaciones, críticas o insultos.
  3. Sermoneo: Evitar expresiones que conlleven consejos ("Usted debería…").
  4. Expresiones de comadreo y manifestaciones de simpatía ("Me apena muchísimo eso que dices").
  5. Presionar, amenazar o discutir (¿No te lo dije yo?").
  6. Expresiones de intolerancia y rigidez ("La única manera de solucionar tu problema es…").
  7. Hiperanálisis, hiperinterpretación o intelectualización ("Sus actuales dificultades provienen de que usted nunca se preocupó por su desarrollo personal").
  8. Bombardear al paciente con varias preguntas seguidas.
  9. Autorevelaciones extensas. Especialmente contraindicadas las relativas a las dificultades del terapeuta ("Yo también siento lo mismo cuando…").
Cada participante influye en su interlocutor: La conducta verbal del terapeuta es un medio de control de las verbalizaciones del paciente.

Yvey y Gluskstern: 6 conjuntos temáticos (primera dimensión) que caracterizan el asunto del que trata una determinada intervención terapéutica:
  1. Enfoque en el paciente: Las intervenciones del entrevistador incluyen o comienzan por los términos tú o usted.
  2. Enfoque en el terapeuta: Sus frases contienen el término Yo.
  3. Enfoque en terceros: Enunciados del tipo Ello, y los que contienen el nombre propio de terceras personas ajenas a la entrevista.
  4. Enfoque en las relaciones o el grupo: Término nosotros.
  5. Enfoque en un tema: El término fundamental suele ser un sustantivo del tipo felicidad, familia, síntomas, etc.
  6. Enfoque en el contexto socio-cultural: Términos ligados a los conceptos de ambiente, medio social, cultura, nivel de vida, etc.
El enfoque de la conducta verbal, también puede ser estudiado en función de las tres áreas comportamentales (segunda dimensión), que viene señalado por la naturaleza semántica del verbo principal del enunciado:
  • Afectividad: estar triste, enfadarse, etc.
  • Cognición: pensar, creer, decirse a sí mismo, etc.
  • Comportamientos: hacer, actuar, comportarse, ect.
La tercera dimensión del enfoque de la conducta verbal, viene expresada por el tiempo verbal que caracteriza a los enunciados:
  • Presente.
  • Pasado.
  • Futuro.
Analizar el enfoque de una entrevista, mediante las 3 dimensiones:
  • Permite identificar cuál ha sido su tónica dominante, y facilita la planificación de la siguiente entrevista.
  • Ayuda a corregir ciertas deficiencias del desarrollo de la entrevista como la rigidez (manifestada por el inmovilismo), o la ausencia de dirección (manifestada por la continua oscilación).
Durante una entrevista, existe una relación funcional entre la conducta del terapeuta y del paciente. Diversos autores, consideran la relación terapéutica como una cadena (cada eslabón está formado por un mensaje del terapeuta, que es seguido por un mensaje del paciente) Þ La influencia de una conducta verbal se extiende, tanto hacia la información precedente (se reconsidera bajo la nueva información), como hacia la que le sigue.

Cada conducta verbal ejerce una de éstas 3 clases de influencia:
  1. Refuerzo: La intervención del terapeuta mantiene o incrementa ciertas conductas comunicativas del paciente.
  2. Castigo: Si ciertas conductas comunicativas del cliente decrecen o desaparecen.
  3. Discriminación: Cuando la intervención terapéutica permite predecir el tipo de respuesta que elicitará en el paciente.
Pero, la relación que se establece entre los eslabones de la cadena es biunívoca.

Para Cormier y Cormier, las dos implicaciones más importantes de éste fenómeno son:

a) Durante una entrevista, las intervenciones verbales del entrevistador deben ceñirse al empleo de técnicas específicas, que se diferencian entre sí, por los objetivos que permiten alcanzar y por las respuestas que promueven.

b) Ya que las conductas del terapeuta y del paciente no son independientes, las intervenciones del terapeuta tendrán dos tipos de efectos, inmediato y a medio o largo plazo. El empleo adecuado de ciertas técnicas, sólo es posible, cuando el entrevistador ha aprendido a discriminar entre ambos tipos de efectos.

DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA: AUTOREVELACIÓN Y RESISTENCIA

La tarea de aprender a detectar los fenómenos significativos de la comunicación terapéutica, requiere un entrenamiento específico y pausado.

El entrevistador debe desarrollar la capacidad de percibir a su interlocutor lo más objetivamente posible. Esto sólo pueden lograrse con la neutralización de los diversos sesgos que pueden recaer sobre los procesos de percepción e inferencia de la información transmitida.

Esta habilidad interpersonal se adquiere, atendiendo al máximo a las peculiaridades y matices de la comunicación, especialmente al modo en que los diversos niveles del discurso se puntúan entre sí

- Alta velocidad de emisión (puede deberse a la ansiedad).

- Identificación de las variaciones de estilo y de las perturbaciones de la pronunciación, cuando el cliente pasa de un tema a otro.

- Resulta muy útil que el terapeuta sea consciente del nivel de ansiedad evocado por el contenido de las preguntas.

Estudio de Bradburn y Sudman:

Entrevistaron a 800 sujetos, que fueron clasificados según su nivel de ansiedad crónica en 3 categorías (baja, media y alta).

Los temas a tratar se categorizaron de acuerdo a su potencial evocador de ansiedad (las preguntas altamente amenazadoras se referían a conductas ilegales o socialmente indeseables).

Resultados:
  • El grado de distorsión de la información contenida en las respuestas, fue mayor para los temas más amenazantes, y menor, cuando los temas no comprometían la imagen del entrevistado aunque contestara con sinceridad.
  • Los sujetos con un nivel de ansiedad crónica intermedia, tienden a distorsionar sus respuestas ante preguntas amenazantes más que los entrevistados con ansiedad baja o alta.
La clase de información que interesa a un entrevistador concreto, depende de sus orientaciones teóricas. Pero, todo terapeuta debe aprender a captar cualquier clase de información que ofrezca el interlocutor.

Pese a la influencia de la orientación teórica, y de las expectativas y atribuciones del entrevistador sobre lo que considera información relevante, existe un acuerdo general sobre la importancia de 2 fenómenos: (revisiones de Pope)

1. AUTOREVELACIÓN:

Se trata de un fenómeno vinculado al buen desarrollo de una entrevista y al éxito del tratamiento.

Los entrevistadores clínicos comparten entre sí una clara preferencia por las informaciones autorreferidas de sus pacientes (se trata de una de las fuentes de información más importantes cara al diagnóstico, y de un medio insustituible para el desarrollo del tratamiento).

Numerosas investigaciones señalan que:
  • La capacidad para autorevelarse del paciente y del terapeuta se relacionan directamente con el éxito de la terapia.
  • Dos categorías temáticas: la exploración interna de la propia experiencia y su comunicación al interlocutor.
La autorevelación del entrevistado es un fenómeno ligado a algunas características de la relación que mantiene con el entrevistador:
  • La autorevelación se produce con frecuencia cuando el entrevistado se siente personalmente acogido por el entrevistador y cuando el entrevistador es capaz de hablar libremente de sí mismo.
  • La autorevelación del paciente se produce más cuando el terapeuta ha desarrollado un estilo abierto y personal de dirigirse al cliente.
  • La autorevelación del paciente es reforzada por el hecho de que su participación en la entrevista sea voluntaria y no forzada.
  • La autorevelación es estimulada por la creencia del paciente en la naturaleza confidencial de la entrevista.
  • La autorevelación del paciente es reforzada por la autorevelación del terapeuta (sin embargo, el terapeuta nunca debe acaparar el centro de la comunicación).
Restricciones que afectan a la autorevelación como variable facilitadora de la comunicación terapéutica:

a) La autorevelación excesiva del terapeuta puede ser considerada pro el cliente como fuera de lugar y producir un efecto inhibitorio.

b) La autorevelación del terapeuta resulta efectiva para evocar la autorevelación del cliente, sólo si el paciente considera a su interlocutor como un amigo (influencia de la calidad del rapport).

c) Las diferencias extremas en las edades de los interlocutores, debilitan el efecto facilitador de la autorevelación del terapeuta sobre la autorevelación del cliente.

2. RESISTENCIA:

Fenómeno que dificulta la consecución de los objetivos clínicos.

Es una manifestación de la ansiedad que experimenta el entrevistado, ante la posibilidad de revelar a otra persona, ciertos aspectos de su intimidad.

Según Pope, la resistencia se manifiesta en la comunicación verbal mediante una de éstas 3 formas:
  1. El entrevistado permanece bloqueado y guarda un silencio completo.
  2. El entrevistado habla de manera fluida, pero sus temas se reducen a aspectos banales.
  3. El entrevistado descalifica su discurso a través de la emisión de mensajes incongruentes. Esto se expresa verbalmente con las rectificaciones y lapsus, y, no verbalmente, en el empleo de la expresividad facial y los movimientos de los pies.
De los 3 tipos de resistencia, éste último es el menos estable, porque, aunque denota una ansiedad mas intensa, ésta está más localizada, por lo que resulta más fácil de tratar que las respuestas de evitación generalizada.

CONTROL DEL CONTENIDO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL

No se ha establecido cual es el método más eficaz para controlar el contenido de la comunicación verbal, durante una entrevista terapéutica.

Para algunos autores, los 3 métodos más efectivos son:

1. INSTRUCCIONES:

Constituyen una técnica de intervención terapéutica de uso frecuente en la entrevista inicial o durante una serie de entrevistas terapéuticas.

Cuando se emplea al inicio de la entrevista, es un medio de control de la comunicación verbal.

Unas intrucciones efectivas:
  • Ajustan las expectativas de los interlocutores, reduciendo al mínimo la desorientación y la incertidumbre del paciente.
  • Inducen a la adopción, por parte del paciente, del rol complementario al rol del terapeuta Þ Mejora de la fluidez y profundidad de la comunicación entre ambos.
2. MODELADO:

Consiste en ofrecer al cliente una demostración del tipo de cosas que se espera que haga, mediante, cinta magnetofónica, favoreciendo la observación o realizando una demostración mediante un role-playing.

Con frecuencia se convierte en un complemento de las instrucciones.

Cuando se utiliza durante los primeros momentos de la entrevista, el modelado ofrece resultados muy positivos en el ajuste o mejora de la comunicación terapéutica:
  • Aumenta la autorevelación del paciente.
  • Potencia la libertad con que se expresa.
  • Inhibe sus resistencia para tratar temas conflictivos (especialmente cuando en la demostración se incluye el reforzamiento vicario).
Es un método de control más disruptivo de la interacción terapéutica, que las instrucciones de corte clásico.

3. CONDICIONAMIENTO VERBAL:

Consiste en la emisión voluntaria o involuntaria, por parte del terapeuta, de conductas que promueven en el paciente un tipo de respuestas.

Los resultados de las investigaciones demostraron que:

Las conductas verbales del paciente más susceptibles al condicionamiento son:
  • Las manifestaciones de afecto.
  • Las autoreferencias positivas y negativas.
  • Las expresiones de hostilidad.
  • El recuerdo de los acontecimientos de la infancia.
Las clases de conductas que actúan como reforzadores, se dividen en 2 categorías:

1. Indicios lingüísticos y paralingüísticos mínimos (si, ya, bien, mm-hmm), y conductas no verbales reguladoras de la interacción (sonrisa o ligeros movimientos de asentimiento).

El tipo de interacción y de resultados que promueven se conoce como efecto Greenspoon.

2. Intervenciones verbales complejas y estructuradas de acuerdo con objetos específicos. Intervenciones terapéuticas no directivas (clarificación, paráfrasis, reflejo, resumen y autorevelación del terapeuta).

El condicionamiento verbal se hace más específico cuando el curso de la entrevista se desarrolla en la ambigüedad, con abundantes silencios o pasividad por parte del entrevistador Þ el impacto de los reforzadores se hace más intenso.

El éxito en la selección de los reforzadores está en función del contexto, así como de la conciencia del entrevistador de que la conducta que emite es un reforzador cuyo efectos se harán sentir (no actividad inocua).

El entrevistador novato debe estar atento respecto a la influencia que ejercen en sus respuestas, las sutiles manipulaciones de algunos pacientes que han llegado a ser especialistas del condicionamiento verbal (larga experiencia en entrevistas terapéuticas o debido al carácter de sus dificultades (necesidad de aprobación, sociopatía)).

ESTILO DE LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA

Estilo: Carácter expresivo que adquiere un mensaje en función de la forma en que es construido y emitido.

Los marcadores de estilo más frecuentes son:
  • La selección léxica.
  • El tipo de construcción gramatical.
  • La velocidad y duración de las emisiones.
  • Los errores de pronunciación más o menos sistemáticos.
  • La expresividad facial.
  • La postura.
  • La orientación del cuerpo.
  • Los gestos y la motilidad general del cuerpo.
En definitiva "todas aquellas conductas, verbales o no verbales, que califican emocionalmente la individualidad de un mensaje".

Cada una de las dimensiones del estilo comunicativo, así como sus distintos polos, se ajusta al momento interactivo específico de los interlocutores; por tanto, su empleo óptimo debe regirse por su adecuación al contexto comunicativo y a la concretitud de los objetivos que pretende alcanzar.

DIMENSIONES DEL ESTILO

DIRECTIVIDAD/NO DIRECTIVIDAD

Se refiere al grado de estructuración que introduce el terapeuta durante una entrevista, es decir, al grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los del paciente.

Los resultados de las investigaciones son controvertidos, pero, en general:

- Las técnicas no directivas favorecen el insight y la autoexplotación (más que las directivas).

- Pope: El grado de directividad/no directividad adoptado por el terapeuta, afecta de manera diferente a # pacientes:
  • Los clientes que se muestran reacios a la entrevista, aumentan sus resistencias ante un terapeuta directivo, mientras que las disminuyen ante uno no directivo.
  • Los clientes con locus de control externo responden mejor a un terapeuta directivo, mientras que los de locus de control interno, lo hacen mejor a una terapeuta no directivo.
En definitiva, la adecuación de las intervenciones terapéuticas directivas o no directivas dependen en gran medida de la capacidad del entrevistador para adecuarse a las características personales de sus pacientes (los entrevistadores tienden a ser directivos con clientes dependientes y no directivos con clientes dominantes).

Frecuentemente, la polémica directividad/no directividad se ha centrado en un tipo de intervención, la interpretación: intervención verbal del terapeuta en la que éste relaciona o explica algunas conductas del paciente. Cognitivamente, se trata de una inferencia que realiza el entrevistador a partir de informaciones proporcionadas por el paciente (se establece una relación entre 2 elementos que previamente permanecían cognitivamente desvinculados), que ofrece al paciente una manera diferente de considerar sus dificultades (presenta al paciente aspectos que se negaba a reconocer por la ansiedad que le provocaban).

El grado en que la inferencia del terapeuta difiere de la conciencia que tiene el paciente respecto al contenido de la interpretación se denomina, profundidad de la interpretación (una interpretación es más profunda cuanto más se aleja de la forma habitual del paciente de considerar su interpretación) Þ Las interpretaciones más profundas tienden a ser rechazadas, por resultar distantes y poco plausibles para los pacientes.

El concepto de interpretación nació vinculado al psicoanálisis, y posteriormente fue aceptado por otras escuelas, excepto por los promotores de la terapia centrada en el cliente, que la consideran una técnica inefectiva.

Principal argumento en contra de la interpretación: La productividad verbal del paciente tiende a reducirse (indicio de resistencia). Sin embargo, las interpretaciones son las aportaciones del terapeuta que mejor recuerdan los clientes después de finalizada la entrevista.

En conclusión: Se aconseja que el entrevistador evite la interpretación durante el primer encuentro con el paciente, pero que recurra moderadamente a ella, siempre que la productividad del cliente no sea vital y, en cambio, resulte indispensable favorecer su autocomprensión.

NIVEL DE ACTIVIDAD

Se refiere al grado de productividad lingüística de los participantes o nivel de participación en el proceso comunicativo.

Resultados de las investigaciones:

- Los pacientes prefieren terapeutas activos (que hablan con frecuencia), porque la participación del terapeuta es vivida por los paciente como un refuerzo.

- Un nivel moderado o alto de actividad se relaciona con el hecho de que el terapeuta sea percibido como una persona cálida y empática (datos contrarios a los criterios del psicoanálisis y a la terapia centrada en el cliente, que limitan a priori el nivel de actividad de los entrevistadores).

Uno de los fenómenos estudiados en relación con la actividad del terapeuta es la sincronía: Existe una relación de sincronía entre paciente y terapeuta cuando la duración de las intervenciones del terapeuta controla la duración de las intervenciones del paciente, de modo que ambos hablan durante un tiempo similar.

Estudio de Matarazzo (1963): Dividieron las entrevistas en 3 etapas caracterizadas por el uso de la palabra por parte del entrevistador, durante tiempos distintos (series de 10-5-5 y de 10-5-10 seg respectivamente.

Resultados: La duración de las intervenciones del entrevistado se ajustaban a la secuencia seguida por el entrevistador.

Sin embargo, la sincronía es una variable reguladora de la comunicación más en el caso de análogos experimentales que en la entrevista real.

Durante una serie de entrevistas terapéuticas (psicoterapia), la sincronía tiende a desaparecer hasta que se da una relación inversa entre la duración de las intervenciones de los participantes (cuanto más habla el terapeuta menos habla el paciente, y viceversa).

Además, el estatus de los interlocutores afecta a la sincronía de las intervenciones Þ la sincronía se da cuando los participantes tienen un estatus similar.

Conclusión:

El entrevistador debe aprender a controlar su nivel de actividad de acuerdo a las circunstancias concretas de la entrevista.

Durante el primer encuentro, el incremento en su actividad aumentará la productividad del paciente. Después, deberá decrecer según se afiance la relación terapéutica.

ESPECIFICIDAD/AMBIGÜEDAD

Se refiere al grado de concretitud de los mensajes verbales, mediante los que el terapeuta controla el curso de una entrevista (una intervención verbal es específica cuando su valor informativo es alto y, por tanto, impone una clara limitación a las posibles respuestas).

Resultado de las investigaciones:

- Relación directa entre la ambigüedad de la intervención y el grado de productividad del paciente (una pregunta general tiende a provocar una larga respuesta, mientras que una específica elicita respuestas breves y concisas) Þ Conveniencia de empezar las entrevistas con preguntas ambiguas (las específicas conllevarían pérdida de información).

- El grado de especificidad de una pregunta tiene efectos diversos sobre el contenido de la respuesta de los entrevistados. Bradburn y Sudman, preguntaban a clientes con # grados de ansiedad crónica, sobre sus hábitos en el consumo de alcohol.

Las preguntas largas (30 palabras) y abiertas se mostraron más efectivas que las cortas y cerradas, a la hora de tratar temas susceptibles de provocar ansiedad.

- Las preguntas ambiguas son particularmente efectivas en 2 situaciones:

1. Cuando el paciente mantiene de forma espontánea un ritmo de participación fluido.

2. Cuando el entrevistador comienza la sesión o empieza a tratar un tema antes inexplorado.

- La ambigüedad está contraindicada:
  • Cuando el nivel de productividad del paciente languidece.
  • Cuando el terapeuta necesita obtener un dato concreto.
  • Cuando el paciente permanece en silencio ante preguntas abiertas y de tipo general.
En resumen: El grado de ambigüedad o especificidad empleado por el terapeuta, estará en función, tanto de sus objetivos inmediatos, como de su sensibilidad para captar, cuándo la ambigüedad, desencadena un nivel de ansiedad e incertidumbre perturbadores en su cliente.

COMUNICACIÓN DE LAS EMOCIONES

En términos general, la expresividad emocional suele vincularse con el colorido de las intervenciones, el poder para atraer o mantener al atención del interlocutor o su valor como reforzante generalizado.

En cambio, es mucho más fácil identificar la comunicación de emociones concretas (ansiedad, disgusto o ternura).

Las emociones concretas y el tono emocional de una intervención, pueden vehiculizarse a través de cualquier canal comunicativo, aunque los más frecuentes son los kinésicos y los paralingüísticos.

Resultados de las investigaciones:

- Relación positiva entre la expresividad general del terapeuta y el grado de significación o relevancia de las intervenciones del paciente.

Dos trabajos:
  • Duncan: Comparó las horas más productivas con las menos productivas realizadas por los mismo terapeutas. Resultados: Durante las horas productivas, las intervenciones del terapeuta poseían cadencia, inflexiones, buena vocalización, escasos titubeos y repeticiones: Una voz que transmite seriedad, calidez y relajación, está asociada a la buena marcha de la entrevista.
  • Rice: Encontró resultados que asociaban el éxito de la psicoterapia con un lenguaje terapéutico fresco, rico en connotaciones, y centrado en la exploración de la experiencia interna. En cambio, el estilo del paciente era enérgico, abierto y directo.
- Es importante, en la formación del terapeuta, el control que es capaz de imprimir, no solo sobre los contenidos, sino sobre la expresividad vocal de sus intervenciones Þ un incremento intencional de la expresividad emocional del lenguaje del terapeuta suele ser suficiente para provocar el incremento de la expresividad emocional del paciente, cuando su discurso de hace apagado.

- En cuando a la comunicación de emociones específicas, las investigaciones se dividen en 2 grupos:

a) Comunicación de emociones penosas (ansiedad o depresión).

b) Comunicación de emociones gratas (cercanía emocional, aprecio, calidez y aprobación).

COMUNICACIÓN DE EMOCIONES PENOSAS

Los estudios se han centrado mas sobre el paciente que sobre el entrevistador.

La ANSIEDAD es una de las emociones más relevantes en el estudio de la personalidad y la comunicación.

Su manifestación abarca canales distintos:

a) Contenido lingüístico: Gottschalk y Gleser, examinaron el contenido léxico en busca de indicios de ansiedad y encontraron frecuentes referencias a la muerte, la mutilación, los defectos corporales, la inseguridad asociada a la separación de familiares, a la culpa, a la anticipación del castigo y a la vivencia de ansiedad difusa y no específica.

b) El tono y tasa de emisiones: Pope y Siegman examinaron las pautas paralingüísticas que denotan ansiedad, y destacaron un incremento en la velocidad de las verbalizaciones, reducción del tiempo de reacción, el habla entrecortada y con errores de pronunciación.

c) Gestos: Sainsbury, tras observar la conducta kinésica, destacó un incremento brusco de la movilidad general del cuerpo, gestos faciales de desagrado, y posturas rígidas (brazos caídos y apretados a lo largo del cuerpo, piernas cerradas y rígidas y cuerpo muy estirado).

La DEPRESIÓN se manifiesta por un descenso en la tasa del habla y un aumento de la tasa y duración de los silencios. Sensación de carga que transmite el habla lenta, la monotonía del contenido y la uniformidad del tono del paciente. Tono de voz bajo y pronunciación poco clara y prolongada. Posturas y gestos del tipo ojos bajos, cabeza y brazos caídos u hombros hundidos.

En conclusión, para poder identificar la emoción dominante, el terapeuta debe atender a los diferentes canales de la comunicación, especialmente a los no verbales.

COMUNICACIÓN DE EMOCIONES GRATAS

Los estudios se han centrado sobre todo en el terapeuta.

Explicación (Pope): El entrevistador tiende a hacer de soporte del paciente y, para ello, recurre a la expresión de sentimientos agradables, especialmente la calidez personal.

Los canales por los que se transmiten las emociones gratas son similares a los utilizados para las emociones penosas: cara, pautas paralingüísticas y el contenido verbal.

El APRECIO de un interlocutor a otro (cercanía emocional), se manifiesta a través de:

- Expresiones verbales directas.

- Contacto ocular.

- Cercanía física o psicológica.

- Dirección que adopta la inclinación del cuerpo.

Pero, el aprecio y la aprobación, también son emociones que una persona puede provocar en otra, mediante el hábil manejo de ciertos recursos comunicativos.

Rosenfeld: Una persona que desea obtener al aprobación de otra debe sonreír, mover afirmativamente la cabeza y hablar libremente.

Este estilo comunicativo se opone al promovido por ciertas escuelas de psicoterapia (orientación psicoanalítica), así como a los resultados obtenidos por otros.

Lennard, Bernstein y Jourard: Con independencia de la escuela teórica del terapeuta, sus pacientes responden más libremente, cuanto mas libremente se expresa él.

Papel de la CALIDEZ del entrevistador.

Tradicionalmente (influjo de la terapia centrada en el cliente) se ha pensado que la calidez del entrevistador afianza la interacción terapéutica, incidiendo de manera positiva sobre el nivel de productividad del paciente y el grado de autorevelación.

Pero existen dificultades en la definición operativa del concepto que han provocado resultados dispares. Los más relevantes son los de Heller: diferentes grupos de entrevistados respondieron de # manera a la calidez del mismo entrevistador:

- Frebntye a un entrevistador frío, un grupo de estudiantes se mostró más productivo y tendente a la autorevelación que un grupo de internos psiquiátricos.

- Frente a un entrevistador cálido, los pacientes psiquiátricos (no los estudiantes) aumentaron su autorevelación y productividad.

En resumen: La calidez del entrevistador tiene un tipo de efecto u toro dependiendo de la situación concreta: El terapeuta, antes de mostrarse cálido o frío, debe realizar una evaluación de la clase de persona que es su cliente.

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